Considero que este es un tema fascinante, en parte porque me cuesta mucho entender qué le dio a alguien la idea de la circuncisión y por qué es tan popular. Así que, por favor, disculpen esta larga y elaborada disección, en la cual me divertí mucho.
Desafortunadamente, mi propio análisis aquí plantea más preguntas de las que responde, y tendría que pasar mucho más tiempo tratando de comprender lo que sucedió en este estudio para mejorarlo.
Tiene razón en que estos estudios dicen que es perfectamente posible para un hombre circuncidarse y luego contraer el VIH. También es posible que la circuncisión evite que se infecte cuando de otro modo lo haría.
Pero mira esto de esta manera: ¿conducirías un automóvil si supieras que habría un 80% de probabilidad de que tengas un accidente automovilístico y te mueras durante un solo viaje?
Eso significaría que si diez personas tomaran un automóvil para un viaje, ocho de ellas (en promedio) morirían en un accidente. Claro, dos de ellos viven, pero ¿realmente te sientes así de afortunado? No sabes si serás uno de los ocho que mueren o uno de los dos que viven.
El riesgo real por viaje de conducir un automóvil es, según algunas cifras al azar dudosas que encontré en algún lugar en Internet, alrededor del 0,00025%.
Entonces, si 400,000 personas toman un automóvil para un viaje, uno de ellos morirá. Eso suena mucho más seguro.
Entonces estas tasas de riesgo nos dicen dos cosas.
- Para la sociedad en su conjunto, nos dicen cuántas personas probablemente morirán en circunstancias particulares en una población de cierto tamaño.
- Para el individuo, le dicen cuán “arriesgado” es una cosa en particular, o cuánto una intervención reduce el riesgo de algo.
No hay garantías, pero esta información es claramente útil. Está contento de subirse a un automóvil porque sabe que no es muy “arriesgado”.
Hay otras preguntas interesantes aquí.
En primer lugar, ¿es realmente cierto que la circuncisión reduce el riesgo de contraer el VIH?
Algunos estudios encuentran que no hace diferencia: Circuncisión y VIH
Hay una serie de factores complicados en estudios como este, que los autores del estudio intentan tener en cuenta, pero a menudo no está claro si han hecho un buen trabajo.
Por ejemplo, los hombres que acaban de ser circuncidados tendrán que sanar durante seis semanas y tenderán a evitar el sexo durante ese período, reduciendo su riesgo de contraer el VIH. Algunas personas se “pierden” para dar seguimiento. Algunas personas se asignan al azar al grupo de circuncisión pero luego se niegan a la circuncisión, y así sucesivamente.
Los hombres involucrados en estos estudios son grupos auto-seleccionados; un hombre que está bastante seguro de que no contraerá el VIH, no se inscribirá.
Hay muchas cosas que pueden distorsionar las estadísticas, y estas son solo algunas de ellas.
Luego está la cuestión de qué significan realmente las estadísticas.
Digamos que los hombres sudafricanos disfrutan de una reducción del 76% en el riesgo de VIH debido a la circuncisión, que es la mejor reducción de riesgo que alguien parece reclamar, en cualquier lugar. ¿Qué significa eso realmente?
En primer lugar, ¿durante qué período se observó esta reducción del riesgo? Si pudieras reducir mis probabilidades de morir en un 10%, estaría muy feliz. Eso significaría que tendría un 10% de posibilidades de ser inmortal. Anteriormente, mis probabilidades de morir eran del 100% (todo el mundo muere con el tiempo), ¡y ahora es solo un 90%!
Si puedes hacerle eso a cien personas, diez de ellas vivirán para siempre.
Si reduce mis posibilidades de morir mañana en un 10%, para ser sincero me resultaría difícil emocionarme. No espero morir mañana de todos modos. Podría hacerlo, pero es poco probable. Si le haces eso a un grupo de 100 personas, lo más probable es que no haga ninguna diferencia con quién todavía está vivo la próxima semana. Todos todavía estarán vivos.
Por lo tanto, el período durante el cual se observó la disminución del riesgo es importante. En este estudio sudafricano: Ensayo de intervención aleatorizada y controlada de circuncisión masculina para la reducción del riesgo de infección por VIH: el ensayo ANRS 1265 se confunde un poco al detenerse el estudio temprano. Decidieron que la circuncisión es tan efectiva contra la infección por VIH que la ofrecieron a su grupo de control a la mitad.
Digamos que el período de estudio efectivo fue de doce meses, por ejemplo.
Esto claramente no puede representar una reducción absoluta del riesgo. ¿Cuáles son las posibilidades de que un hombre sudafricano contraiga el VIH en un período de doce meses? Seguramente no tanto como el 76%. Eso significaría que si toma a cien hombres sudafricanos, 76 de ellos contraerán el VIH el próximo año. Eso claramente no puede ser el caso.
Entonces, claramente, el riesgo no se pudo haber reducido en un 76% en términos absolutos. No puedes tener un riesgo negativo.
El “76%” es una reducción del riesgo relativo , no una reducción del riesgo absoluto.
Para dar sentido a esto tenemos que saber cuál es el riesgo de contraer el VIH en el período de estudio normalmente, de lo contrario, esta estadística es inútil.
Para ilustrar eso, tomemos dos escenarios hipotéticos extremos.
Escenario A: el riesgo de que un hombre sudafricano contraiga el VIH en los próximos doce meses es del 90%.
Escenario B: el riesgo de que un hombre sudafricano contraiga el VIH en los próximos doce meses es del 0.01%.
En el escenario A, supongamos que tomamos un grupo de 100 hombres sudafricanos. En los próximos doce meses, 90 de ellos en promedio contraerán el VIH. Pero supongamos que se circuncidan y que la circuncisión podría reducir ese riesgo en un 76%.
76% del 90% es 68.4%. Esta es la reducción absoluta del riesgo. Entonces, reduzca el 90% en un 68.4% y nos queda un 31.6%.
Ahora, solo 32 de cada 100 hombres contraerán el VIH en los próximos 12 meses, en lugar de 90. Eso suena muy bien, pero esto es solo por un período de 12 meses, y probablemente vivirás para muchos de ellos. De hecho, esto significa que solo tienes un 2% de posibilidades de sobrevivir a la próxima década sin contraer el VIH. Es extremadamente improbable que pases 20 años sin contraer el VIH, si solo observamos estas estadísticas.
Entonces, si usted fuera uno de estos tipos, estaría pensando: “Voy a contraer el VIH sea lo que sea que haga, a menos que deje de tener relaciones sexuales o simplemente me quede con una pareja VIH negativa; ¿Hay algún punto para circuncidar? “Y la respuesta depende de varios factores, por ejemplo, si algunos años adicionales sin VIH son importantes para usted o no.
Puede reducir su riesgo de contraer el VIH masivamente si puede evitar conductas de riesgo en su lugar.
En el escenario B (0,01% de riesgo de infección en doce meses), las tasas de VIH son algo bajas. Incluso en un período de cincuenta años (asumiendo que el riesgo sigue siendo el mismo), tienes un 99.5% de probabilidades de no contraer el VIH.
Esto significa que incluso más de cincuenta años, de cada diez mil hombres no circuncidados, solo alrededor de cincuenta de ellos contraerán el VIH. Eso suena como un riesgo significativo, pero no enorme.
Si circuncidamos a todos estos hombres y si la circuncisión reduce su riesgo anual en un 76%, eso cambia el riesgo anual a 0.01 x 0.76 = 0.0076%.
Las posibilidades de que uno de estos hombres supere los 50 años sin contraer el VIH es del 99,6%. De estos diez mil hombres, cuarenta de ellos contraerán VIH.
Entonces, tuvimos que circuncidar a 10,000 hombres para evitar que diez hombres contraigan el VIH.
Para decirlo de otra manera, si usted estaba pensando en someterse a una circuncisión para reducir su riesgo de VIH en estas circunstancias, solo hay una en mil posibilidades de que la circuncisión evite que contraiga el VIH cuando de otra manera lo contraería.
Eso no suena muy atractivo. Querrá saber por cuánto tiempo va a sentir dolor y cuál es el riesgo de infección u otras complicaciones debido a la circuncisión en sí. ¿Vale la pena el esfuerzo?
Por lo general, las personas no desean someterse a un procedimiento quirúrgico con una posibilidad entre mil de que las ayude. Especialmente dado que las circuncisiones en recién nacidos tienden a tener una tasa de complicaciones de alrededor de 2 o 3 por mil y esa tasa puede ser mucho más alta para los adultos, en lugares con tecnología médica más pobre que los EE. UU.
Presumiblemente hay una tasa de infección anual en algún lugar entre los extremos representados por estos dos escenarios en los que una reducción del 76% del riesgo relativo puede sonar atractiva.
Entonces, ¿cuál es realmente el riesgo de que un hombre contraiga el VIH en Sudáfrica en un año determinado?
Según el estudio, 49 de los 1398 que no fueron circuncidados contrajeron el VIH durante el curso del estudio.
La redacción del estudio y el hecho de que cambiaron lo que originalmente estaban haciendo a la mitad hace que sea difícil determinar en qué período ocurrió esto, y exactamente a quién. Las tasas de infección por el VIH varían enormemente en Sudáfrica entre las regiones y (como en otras partes) entre diferentes grupos de población, y ciertas poblaciones tienen un riesgo particularmente alto (usuarios de drogas por vía intravenosa, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres).
Si tomamos en cuenta que 49 de cada 1398 hombres no circuncidados en este estudio van a contraer el VIH en un año determinado (que para verificar que tendría que pasar una hora diseccionando el estudio, y no estoy seguro de que los datos relevantes) está incluso allí, por favor alguien me diga si pueden resolverlo), entonces el riesgo por año de que un hombre contraiga el VIH es del 3.5%.
La prevalencia del VIH es del 19,2% en Sudáfrica en general, por lo que un riesgo del 3,5% por año suena increíblemente alto. Incluso la mitad que suena como casi toda la población debería estar infectada. Pero debe recordar que se trataba de una muestra autoseleccionada de hombres que se habían ofrecido como voluntarios para participar en un estudio destinado a reducir el riesgo de contraer el VIH. No se esperaría que un hombre que no era sexualmente activo o que era sexualmente activo solo con una pareja VIH-negativa de toda la vida fuera voluntario para tal estudio.
Los usuarios de drogas intravenosas probablemente tampoco se inscriban, incluso si el estudio no los excluye. Estar circuncidado no le impedirá contraer el VIH a través de una inyección.
Si consideramos que el 3.5% representa el riesgo de que los hombres no circuncidados de este grupo contraigan el VIH en un año y de manera optimista asumimos que la circuncisión lo reducirá en un 76%, esto es lo que encontramos.
Durante un período de veinte años, esperaríamos que 510 de cada 1000 de estos hombres no circuncidados se vuelvan VIH positivos.
Si se circuncidan al comienzo de estos veinte años, esperaríamos que 155 de los 1000 se vuelvan VIH positivos durante veinte años.
Someterse a la circuncisión habría salvado a 355 hombres de contraer el VIH en 20 años, lo que significa que hay un 35.5% de posibilidades de que circuncidarse le impida contraer el VIH en los próximos 20 años, si pertenece a este grupo de hombres.
Lo cual suena bastante bien, aunque evitar las prácticas sexuales arriesgadas y el uso de drogas por vía intravenosa podría reducir su riesgo mucho más que eso, especialmente si puede usar condones.
Esta página web me saca conclusiones similares:
Circuncisión y VIH: los ensayos controlados aleatorizados
Excepto que señala que tendrías que tratar a 56 hombres para evitar que un hombre contraiga el VIH en el transcurso de un año. Esto parece cierto y concuerda aproximadamente con mis cifras aquí, pero por supuesto las personas no solo viven un año, sino durante muchos años.
Todavía encuentro muy dudosa la idea de circuncidar a los hombres para prevenir el VIH. La infección por VIH puede reducirse dramáticamente por medios no quirúrgicos. Los factores de riesgo para el VIH varían entre las ciudades africanas, necesitan respuestas adaptadas
Pero tal vez la circuncisión tenga sentido si usted está en un grupo de alto riesgo en un país con alta prevalencia de VIH y no puede, o no tiene la intención, tomar cualquier otra medida para reducir su riesgo.
