Estoy respondiendo por los Estados Unidos. Aquí, la mayoría de los planes de salud tienen algún tipo de acuerdo de red, donde los precios y los pagos por los servicios se realizan mediante un contrato negociado. Los médicos están “dentro” o “fuera” de la red. También pueden ser de nivel 1 o nivel 2. Los pacientes de nivel 1 de los médicos son recompensados con menores costos compartidos. Los médicos de nivel 1 generalmente siguen los requisitos más estrictos de la compañía de seguros. Cada vez más planes están comenzando a dar forma a la atención médica premiando a los médicos y hospitales por los buenos resultados de los pacientes en lugar de la cantidad de servicios prestados. Esto tiene la intención de reducir los costos generales de atención médica.
¿Pueden las compañías de seguro médico poner en una lista negra hospitales y doctores que cobran de más?
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Existen tarifas acordadas entre el proveedor de seguro de salud y el hospital penal, que están en forma escrita y la mayoría de las veces están sistematizadas / informatizadas para evitar errores. Sin embargo, pueden ocurrir varios descuidos ya que la operación del hospital no es fácil. Si hay errores u omisiones, estos son ajustables de mutuo entendimiento.
Pero si un hospital está manipulando el sistema solo para ganar dinero extra, entonces es un asunto serio. La mayoría de las veces, los problemas se resuelven en reuniones mutuas, pero de lo contrario, las aseguradoras de salud pueden poner en una lista negra a esos hospitales para realizar negocios en el futuro. Algo similar puede sucederle a los médicos que se entregan a tales prácticas.
¿Pueden las compañías de seguro médico poner en una lista negra hospitales y doctores que cobran de más?
Las compañías de seguros tienen un incentivo para mantener bajo el costo de los reclamos. Esto les permite aumentar las ganancias y mantener bajos los aumentos de primas. También ayuda a evitar que hagan pérdidas.
Hay muchas formas en que una compañía de seguros puede controlar los pagos.
La red
Muchas compañías de seguros tendrán una red de proveedores preferidos. De vez en cuando negociarán con estos hospitales para obtener ofertas especiales a cambio de dirigir a los pacientes allí. También les da un mejor control sobre el gasto del paciente.
Sin embargo, la capacidad de las empresas para controlar la red depende de una variedad de factores.
Para empezar, solo hay muchos hospitales en un área. Si solo hay unos pocos hospitales, entonces la compañía tiene una capacidad muy reducida para negociar los precios; después de todo, si se deshace del hospital, ¿a dónde irán los pacientes?
Además, la política también determinará la capacidad de las redes. Una política que permite una mayor elección hospitalaria puede venderse mejor y tener un precio más alto. Estados Unidos está lleno de una sopa de letras de alfabeto que describe todos los tipos de redes de políticas.
Sin embargo, la compañía de seguros también tiene otras opciones para controlar el gasto de los proveedores fuera de control de la red.
El precio de referencia
Vivo en Nueva Zelanda, el seguro que tengo solo cubre los costos razonables y habituales. Esto significa que la compañía de seguros no tiene que crear una gran red. En cambio, simplemente paga hasta una suma específica. Hace al paciente más costoso porque hay un límite superior en un reclamo.
Costo compartido y deducible
Cuando un paciente tiene que pagar una parte de la factura, comienza a comprar. Hay una gran oscuridad de los precios en los Estados Unidos. Esto se debe a que el precio de etiqueta puede ser significativamente mayor que el precio que obtienen muchas redes. Pero cuando los pacientes comienzan a comprar en lugar de seguir las órdenes de los médicos, el mercado comienza a operar.
Para ser incluido como proveedor participante en una compañía de seguros, el médico debe aceptar el pago en la cantidad especificada en el contrato.
Realmente no habría necesidad de que la compañía de seguros incluyera a nadie en la lista negra. Si el proveedor desea cobrar más, no perjudicará a la compañía de seguros, ya que solo pagarán lo que figura en el contrato. O contratan o no lo hacen. En algunos casos, existen disputas entre las aseguradoras y un proveedor, como una práctica grupal o un hospital. Puede tratarse de prácticas, atención o calidad, pero generalmente se trata de dinero. En este caso, deben prescindir entre sí, a veces durante años. Es el paciente quien sufre si ese proveedor es su ubicación o grupo preferido.
Sí, las compañías que brindan servicios de seguro de salud se relacionan con hospitales y médicos para brindar un tratamiento rápido y mejor en emergencias médicas. En los hospitales que no siguen las pautas de la compañía de seguros y cobran de más a los asegurados, la compañía de seguros puede hacer una lista negra de ese hospital. proporcione el mejor seguro de salud en la India. Todos los gastos médicos relacionados incurridos 30 días antes de la hospitalización y 60 días después de la hospitalización se reembolsan bajo las pólizas de seguro médico. Los costos de sus chequeos médicos ahora están cubiertos por su póliza de salud.
Absolutamente. Si no cumplen los contratos, serán eliminados. Las compañías de seguros de salud tienen acuerdos con cargos máximos permitidos. Entonces no importa lo que cargas. Simplemente no puede “facturar el saldo” si está en el plan. Si no está en el plan, puede facturar lo que quiera y no está sujeto a un contrato.
Pueden eliminarlos de su red, lo que afectará adversamente su negocio, ya que los asegurados tenderán a evitarlos.
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