La ‘resistencia’ a la aspirina podría agravar los accidentes cerebrovasculares, según un estudio
Según los investigadores, la dosis diaria no evitará la coagulación peligrosa en algunas personas
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Por Steven Reinberg
LUNES, 23 de febrero de 2015 (HealthDay News) – Las personas que son “resistentes” a la aspirina pueden estar en riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares más grandes y severos, informan investigadores surcoreanos.
Con frecuencia, los médicos recetan aspirina en dosis bajas a las personas con alto riesgo de accidente cerebrovascular debido a que el medicamento ayuda a prevenir los coágulos de sangre. Pero para aproximadamente el 28 por ciento de los pacientes con accidente cerebrovascular en un nuevo estudio, la aspirina no evita que la sangre se coagule. Y sus accidentes cerebrovasculares fueron peores que los accidentes cerebrovasculares sufridos por los usuarios de aspirina que no eran resistentes a la droga.
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“La resistencia a la aspirina es un importante predictor del accidente cerebrovascular grave y del gran tamaño del accidente cerebrovascular en pacientes que toman aspirina antes de sufrir un accidente cerebrovascular”, dijo el investigador principal, el Dr. Mi Sun Oh, del departamento de neurología de la Facultad de Medicina de Hallym University en Seúl.
Lo que causa la resistencia a la aspirina no se conoce. Otros estudios han encontrado que entre el 5 y el 45 por ciento de los pacientes tienen este problema, pero los médicos no lo prueban rutinariamente.
Los coágulos que se desprenden pueden viajar al cerebro y causar accidentes cerebrovasculares “isquémicos”, el tipo más común de accidente cerebrovascular. Este estudio sugiere que las personas que son resistentes a la aspirina podrían necesitar un medicamento diferente para evitar una coagulación peligrosa, dijo Oh.
“En pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular con resistencia a la aspirina, diferentes fármacos anticoagulantes, como el clopidogrel (Plavix), pueden considerarse alternativas para prevenir otro ataque cerebral o disminuir la gravedad del accidente cerebrovascular”, dijo Oh.
Los hallazgos del estudio fueron publicados el 23 de febrero, antes de su presentación oficial en abril en la reunión anual de la Academia Estadounidense de Neurología en Washington, DC. Los datos y las conclusiones presentados en las reuniones generalmente se consideran preliminares hasta que se publiquen en un diario.
El Dr. Ralph Sacco, presidente de neurología de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, dijo que la nueva investigación arroja luz sobre la relación entre el derrame y la aspirina. Estudios previos han sugerido que los pacientes que toman aspirina en el momento de su accidente cerebrovascular pueden tener accidentes cerebrovasculares más pequeños y menos severos. Esto indicaría que estas personas no son resistentes a la aspirina.
“Este estudio se ajusta a esta premisa”, dijo Sacco.
No se sabe por qué ocurre esto, agregó.
“Una forma en que la aspirina funciona es prevenir que las plaquetas [partículas que forman coágulos en la sangre] se agrupen, y esto podría significar que los coágulos que se liberan y bloquean las arterias cerebrales son más pequeños y conducen a áreas más pequeñas de lesión cerebral”, especuló Sacco.
“Aunque no evaluamos rutinariamente la resistencia a la aspirina, en la era futura de la medicina dirigida podemos mejorar la capacidad de evaluar si alguien es resistente a la aspirina y elegir los medicamentos con más precisión”, dijo.
Para el estudio, Oh y sus colegas estudiaron 310 pacientes que habían estado tomando aspirina durante al menos siete días antes de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico. La resistencia a la aspirina se verificó dentro de las 24 horas de ingreso en el hospital.
Los investigadores encontraron que casi el 28 por ciento de los pacientes eran resistentes a la aspirina. Sus golpes variaron de 3 a 11 en un puntaje de severidad de apoplejía, en comparación con puntajes de 1 a 6 entre los que respondieron a aspirina.
Además, los infartos cerebrales resistentes a la aspirina afectaron aproximadamente el doble del área cerebral que los derrames cerebrales de aquellos que respondieron a la aspirina, halló el estudio.
Resistencia a la aspirina – Cuando los riesgos superan los beneficios
(Volumen 16, Número 6)
Los beneficios cardioprotectores de la aspirina provienen de su efecto calmante, que calma la inflamación arterial. La droga también tiene propiedades antiplaquetarias, lo que hace que las plaquetas (pequeños fragmentos de células sanguíneas sin núcleos) sean menos pegajosas y menos propensas a formar coágulos. Aunque la aspirina puede reducir el riesgo de eventos secundarios (repetir ataques cardíacos o derrames cerebrales) en aproximadamente una cuarta parte aquellos con enfermedad cardiovascular establecida, estudios recientes exponen un aspecto preocupante del medicamento: no funciona para todos. Si bien su potencial para aliviar el dolor es universalmente aceptado, sus propiedades antiplaquetarias son más impredecibles, de hecho, le falta un número considerable de personas que lo toman religiosamente con la esperanza de que les salve la vida. Este fenómeno, la aparición de coágulos sanguíneos que pueden causar un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular a pesar de la terapia regular con aspirina, es referido por la profesión médica como ‘resistencia a la aspirina’ (Am Heart J, 2005; 149: 675-80). Sin embargo, dada esta definición, no sorprende que los investigadores se pregunten si la “falla de la aspirina” podría no ser un término más preciso. La resistencia a la aspirina parece estar relacionada con la dosis en algunos pacientes, por lo que puede superarse con dosis más altas. Pero esas son las dosis asociadas con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal y otros efectos secundarios incómodos o simplemente peligrosos establecidos. Sin embargo, para algunas personas, la aspirina inicialmente funciona para diluir la sangre, pero el efecto disminuye a lo largo del tiempo. En otras palabras, lentamente desarrollan una tolerancia a la aspirina.Una breve historia A finales de la década de 1980, una serie de ensayos demostró que el uso regular de aspirina reducía el riesgo de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco no fatales en pacientes cardiovasculares, y también disminuía. el riesgo de ataque cardíaco en hombres sin enfermedad cardiovascular (BMJ, 1988; 296: 320-31; Am J Cardiol 1988; 61: 637-40). Esto condujo a la recomendación general del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de 1989 de que, a partir de los 40 años, los hombres con propensión a las enfermedades cardíacas consideren tomar dosis bajas de aspirina de forma rutinaria como medida preventiva. Y aún no se había logrado un mayor apoyo de la aspirina. ven. El metaanálisis de 1994 de Antiplatelet Trialists ‘Collaboration (ATC) recomendó además el uso de aspirina como tratamiento contra el accidente cerebrovascular, alegando que unas pocas semanas de terapia antiplaquetaria podrían reducir a la mitad el riesgo de coágulos sanguíneos mortales en pacientes de alto riesgo (BMJ, 1994; : 235-46). Sin embargo, una mirada crítica al análisis ATC más tarde ese mismo año expuso defectos importantes en los estudios que cubría. De hecho, solo uno de los 16 estudios se realizó correctamente y sin errores. Los errores espantosos abundaban entre el resto de ellos, incluidos los errores matemáticos y la evitación de problemas de seguridad. En resumen, no hubo evidencia para apoyar el uso generalizado de la aspirina para prevenir el accidente cerebrovascular (BMJ, 1994; 309: 1213-5). Sin embargo, los entusiasmos iniciales son difíciles. Hoy, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido aún recomienda una aspirina diaria de 75 mg para la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares y enfermedades arteriales, y una dosis diaria de 150 mg en caso de ataque cardíaco agudo (siempre que no haya contraindicaciones para la aspirina, como historia de úlceras estomacales o enfermedad renal). En cuanto al uso de aspirina como prevención primaria (reduciendo la posibilidad de un primer ataque al corazón), la Fundación Aspirina admite que “esto aún no se ha probado adecuadamente” antes de ignorar dichas incertidumbres y sugerir que La aspirina reduce el riesgo de ataque cardíaco no mortal en aproximadamente un tercio, con una reducción menor (10 por ciento) del riesgo de otros problemas cardiovasculares.
El Panel Asesor de Medicamentos Renales y Cardiovasculares de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. No respalda el uso de aspirina para la prevención primaria de los ataques cardíacos. En otras palabras, no hay pruebas suficientes para sugerir que las personas sanas ingieran aspirina rutinariamente “por si acaso”. Sin embargo, a pesar de la falta de pruebas sólidas de que el fármaco funcionará para ellos, el 23 por ciento de los estadounidenses sanos toman dosis bajas de aspirina de manera voluntaria, con la creencia de que reducirá su riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. Estas personas tienden a ser conscientes de la salud y físicamente activas (MMWR, 1997; 46: 498-502). Resistencia a la aspirina: la evidencia De acuerdo con la evidencia clínica y de laboratorio, entre el 5 y el 60 por ciento de los que toman aspirina experimentan una ‘variable ‘respuesta (o resistencia) a la aspirina (Pharmacotherapy, 2005; 25: 942-53). Tal resistencia a la aspirina, incluso en una población sana, se traduce en un aumento de más del triple en el riesgo de eventos adversos (J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 961-5). Incluso más preocupante, un estudio reciente encontró que, mientras meses de tratamiento con aspirina redujeron notablemente el potencial de coagulación de la sangre, su efecto sobre las plaquetas disminuyó sucesivamente desde ese punto en http: // on. En otras palabras, el tratamiento a largo plazo con aspirina se asocia con una pérdida progresiva de sensibilidad plaquetaria al medicamento. El estudio siguió a los pacientes durante dos años, después de lo cual los coágulos sanguíneos fueron significativamente más probables de lo que habían sido en el período máximo de dos meses de la aspirina (J Am Coll Cardiol, 2004; 43: 979-84). Esto puede explicar por qué una proporción significativa (aproximadamente uno de cada ocho) de pacientes de alto riesgo sufrirá eventos “importantes” dentro de los dos años, a pesar de la ingesta regular de aspirina (Indian Heart J, 2003; 55: 217-22). También tiene sentido un estudio que descubrieron que los pacientes con angina previamente tratados con aspirina a largo plazo tenían un 20 por ciento más de probabilidades de tener un evento recurrente dentro de los seis meses en comparación con los pacientes que no tomaron aspirina (Am J Cardiol, 1999; 83: 1147-51). Peor aún, los fumadores actuales y los pacientes con diabetes, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia cardíaca, colesterol alto o enfermedad arterial coronaria (todos los que tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares) son los que tienen más probabilidades de desarrollar resistencia a la aspirina (Rev Med Chil, 2005; 133: 409-17; Thromb J, 2004; 2: 1; Acta Diabetol, 2005; 42: 99 – 103; Am J Health Syst Pharm, 2005; 62: 1398-405). Dosis controvertidas La resistencia a la aspirina es más probable que ocurra cuando los pacientes con enfermedad arterial coronaria toman menos de 100 mg / día, lo que produce menos efectos secundarios, en comparación con 150 mg / día o 300 mg / día (Am. J Med, 2005; 118: 723 – 7). Un estudio anterior encontró que mientras que el 25 por ciento de los pacientes cardiovasculares inicialmente eran resistentes a la aspirina incluso a la dosis relativamente alta de 325 mg / día, ese porcentaje disminuyó a solo el 8 por ciento cuando la dosis se aumentó a 1300 mg / día (Accidente cerebrovascular, 1994; 25: 2331 – 6). Estos datos parecen sugerir que una dosis alta es más efectiva. Si fuera así de simple. Un metaanálisis encontró que la dosis alta de aspirina (500-1500 mg / día) no fue más efectiva que las dosis bajas (75-150 mg / día) para reducir los eventos vasculares en pacientes de alto riesgo (J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 966-8). Esto podría significar que la aspirina no ejerce sus efectos antitrombóticos como un inhibidor antiplaquetario, pero a través de otros Mindgear también podría sugerir que los investigadores y los médicos aún no están seguros de cómo realmente funciona la aspirina, razón por la cual la resistencia a la aspirina es un fenómeno particularmente frustrante.
Pero lo más probable es que signifique que los pacientes de alto riesgo, que también son probablemente aquellos que han tomado un curso de aspirina a largo plazo y han desarrollado una tolerancia al mismo, simplemente ya no responden, sin importar cuánto toman. ¿Y qué pasa con las personas sanas que toman aspirina con fines preventivos vagos? Un estudio reciente de voluntarios sanos descubrió que sus plaquetas no respondían bien a las dosis bajas de aspirina; para ser efectiva, se requiere una dosis de al menos 500 mg / día (Circulation, 1997; 95: 63-8). Pero, como ya sabemos, las dosis altas de aspirina están relacionadas con una mayor incidencia de efectos secundarios tales como hemorragia gastrointestinal y cerebrovascular (Circulation, 2002; 105: 1650-5; Hellenic J Cardiol, 2004; 45: 1-5). Claramente, los beneficios potenciales de la aspirina deben sopesarse contra estos riesgos y los riesgos de los efectos secundarios conocidos de cualquier fármaco alternativo. La conexión de clopidogrel Una de esas alternativas, el clopidogrel (Plavix), es un agente antiplaquetario más caro ampliamente recetado para aterotrombóticos enfermedad. A menudo se usa con aspirina para maximizar el beneficio antiplaquetario. El ensayo Clopidogrel en angina inestable para prevenir eventos recurrentes (CURE) mostró que los pacientes cardíacos tratados con aspirina y clopidogrel en 24 horas tenían una reducción del 20% del riesgo relativo en eventos vasculares en comparación con la aspirina sola (N Engl J Med, 2001; 345: 494 – 502). Sin embargo, también hubo un mayor riesgo de hemorragia mayor con clopidogrel. Pero, en un ensayo aleatorizado y ciego de clopidogrel versus aspirina en pacientes con riesgo de isquemia (CAPRIE), el clopidogrel demostró ser más eficaz para reducir el riesgo cardiovascular que la aspirina (Lancet, 1996; 348: 1329-39). Por lo tanto, para los pacientes que responden mal a la aspirina, el clopidogrel puede ser una mejor opción ya que funciona de una manera ligeramente diferente. Sin embargo, al igual que con la aspirina, se ha informado resistencia a clopidogrel (Thromb Haemost, 2003; 89: 783-7; J Cardiol, 2003; 91: 1123-5). Al observar ambas drogas juntas, se observa resistencia en más de la mitad de los pacientes que toman aspirina o clopidogrel de forma crónica (Curr Cardiol Rep, 2005; 7: 242-8). Los médicos ahora están en un aprieto. Ante un paciente de alto riesgo y potencialmente resistente a la aspirina, pueden recetar el tratamiento más caro además de la aspirina (aumentando el riesgo de efectos secundarios graves), o pueden eliminar la aspirina del cóctel y confiar en clopidogrel, y en su lugar, tiene resistencia al riesgo y aún tiene la posibilidad de sangrado. ¿Y se deben ofrecer ambos medicamentos a todos los pacientes, o se debe usar clopidogrel u otro, nuevos agentes antiplaquetarios solo en casos de aparente resistencia a la aspirina? Dado que la mayoría de los pacientes cardiovasculares ya están tomando medicamentos potencialmente interactivos, como los inhibidores de la ECA y las estatinas, parece imprudente recetar algo remotamente innecesario. Para probar o no para probar? Las pruebas de laboratorio como el analizador de función plaquetaria PFA-100® utilizan muestras de sangre para medir la reacción plaquetaria al exponerse a la aspirina y pueden ser útiles para identificar la resistencia a la aspirina en algunos pacientes (Thromb Haemost, 2000; 83: 316-21). AspirinWorks es una prueba que mide los niveles de tromboxano en la orina: los niveles bajos significan que la aspirina está funcionando. Pero la opinión médica está dividida en cuanto a si las pruebas de aspirina deben ser rutinarias para los pacientes de alto riesgo. Los que están en contra de la idea creen que se necesitan más datos sobre el mecanismo de resistencia a la aspirina. También cuestionan la validez de los resultados de la prueba.
Sin embargo, cada vez más médicos en los EE. UU. Han comenzado a evaluar rutinariamente a sus pacientes. Si la evidencia es concluyente o no en este momento, dicen, es razonable alterar la terapia en lugar de seguir prescribiendo un medicamento que las pruebas muestran que puede ser ineficaz para el paciente dado. Agregue a eso las complicaciones innecesarias de posibles hemorragias gastrointestinales, tinnitus, un empeoramiento del asma y el anfitrión de otras quejas bien conocidas con la ingesta de aspirina crónica, y los beneficios de considerar otro método de tratamiento sí lo hacen.
Lo que está claro -al menos, lo que los médicos parecen estar de acuerdo- es que la resistencia a la aspirina es un término mal definido. Los médicos cuestionan los datos clínicos en los que se basan las pruebas comercializadas recientemente en los EE. UU. Y esperan el desarrollo de un ensayo sensible y específico que pueda predecir con fiabilidad el fracaso del tratamiento (Pharmacotherapy, 2005; 25: 942-53; BMJ, 2004; 328: 477 -9). Las causas propuestas de fracaso incluyen desde el cumplimiento deficiente del paciente y el uso de medicamentos contraindicados hasta una mayor renovación de las plaquetas y una escasa captación de aspirina.
No se sabe si la resistencia significa la incapacidad de la aspirina para protegerse contra la trombosis arterial, la falla de la aspirina para afectar las plaquetas y reducir la coagulación en un tubo de ensayo, o una concentración urinaria específica de un metabolito llamado tromboxano. Lo que sí sabemos es que es un problema documentado.
