¿Pueden ellos? Absolutamente, y sucede con frecuencia.
Fuera de la red es un territorio peligroso cuando se trata de cargos facturables, no solo por los honorarios del médico, sino también por cualquier receta (o análisis de laboratorio) escritos por un médico fuera de la red.
Es un poco más desafiante cuando se trata de recetas médicas porque estas se encuentran bajo un paraguas de cobertura diferente a través de los empleadores y las aseguradoras. Se llama un beneficio de prescripción, y hay compañías que manejan lo que se conoce como administración de beneficios recetados. Las reclamaciones se procesan de manera diferente: a través del administrador de beneficios de recetas (o PBM, por sus siglas en inglés).
Express Scripts es uno de los medicamentos más grandes y específicos que se consideran dentro o fuera del “formulario” basado en diferentes planes de seguro de salud. Express Scripts describe el “formulario” de esta manera:
Gestión del Formulario de Medicamentos. Los formularios son listas de medicamentos a los que se aplica el diseño de beneficios según el plan aplicable. La administración del formulario permite que los pacientes y los médicos elijan medicamentos clínicamente apropiados y rentables para una afección dada. Nuestra principal consideración en el proceso de desarrollo del formulario es la idoneidad clínica de los medicamentos en particular. Al desarrollar formularios, primero realizamos una evaluación rigurosa de la evidencia disponible con respecto a la seguridad y eficacia clínica de cada medicamento. No se agrega ningún medicamento nuevo al formulario hasta que cumpla con los estándares de calidad establecidos por nuestro Comité Nacional de Farmacia y Terapéutica (“P & T”), un panel compuesto por 16 médicos y farmacéuticos independientes en práctica clínica activa que representan una variedad de especialidades y entornos de práctica , típicamente con afiliaciones académicas importantes. Cumplimos totalmente con las recomendaciones clínicas del Comité de P & T. Al hacer su recomendación clínica, el Comité de P & T no tiene información sobre el descuento o el acuerdo de reembolso que podríamos negociar con el fabricante. Esto está diseñado para asegurar que la recomendación clínica no se vea afectada por nuestros arreglos financieros. Después de realizar la recomendación clínica, los medicamentos se evalúan sobre una base económica para determinar la rentabilidad óptima. Administramos diferentes formularios para nuestros clientes. La mayoría de nuestros clientes selecciona formularios que están diseñados para ser utilizados con diversos incentivos financieros o de otro tipo, como los copagos de tres niveles, que impulsan la selección de medicamentos del formulario sobre sus alternativas fuera del formulario. Algunos clientes seleccionan formularios cerrados, en los que los beneficios están disponibles solo para los medicamentos que figuran en el formulario. También proporcionamos servicios de cumplimiento de formulario a nuestros clientes. Por ejemplo, si un médico prescribió un medicamento que no está en el formulario del cliente, notificamos al farmacéutico a través de nuestro sistema de procesamiento de reclamos. El farmacéutico puede comunicarse con el médico para tratar de obtener el consentimiento del médico para cambiar la receta al producto del formulario apropiado. El médico tiene la autoridad final para tomar decisiones al recetar el medicamento. [1]
¿Suena confuso? ¡Puedes apostar! Lo que significa en términos humanos es que el PBM decide qué medicamentos están en su lista de “formulario” (es decir, están cubiertos) y cuáles no, y esa cobertura se adapta al plan real.
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Ver a un médico fuera de la red no puede descalificar al Rx para que no esté cubierto por un plan dado, pero de seguro le facilita a las aseguradoras simplemente rechazar el pago. Puede desafiar la denegación de reclamo (si hay uno) pero ese proceso también es arriesgado con resultados inciertos.
Los riesgos son más altos (por denegación de reclamo) cuanto más caro es el medicamento, y es doblemente desafiante cuando no existe una alternativa como un equivalente genérico.
Me gustaría pensar que Estados Unidos está cansado de toda esta cobertura “selectiva”, pero me temo que estamos destinados a hacer lo correcto, solo después de haber probado todas las alternativas. Esta es una de esas “alternativas”.
¿Mejor consejo? Intenta a toda costa permanecer “dentro de la red”. Dado que estas “redes” cambian con frecuencia, esto puede ser bastante difícil sin agregar intencionalmente el componente “fuera de la red”.
