Si bien no es culpa de la industria de seguros, el mayor problema es el sistema de cobertura de salud “selectiva” en el corazón mismo del sistema de salud de los EE. UU.
Todos los demás países industrializados están estandarizados en la cobertura universal de salud, en varios momentos de su historia.
Entonces, ¿por qué la cobertura de salud selectiva es un problema apremiante? Porque “ordenamos” la cobertura según criterios arbitrarios …
- Edad (ambos 65)
- Ingresos (pobreza = Medicaid)
- Servicio militar (VA)
- Empleo
- Ubicación geográfica (determina el costo)
- Red de proveedores (determina el costo)
- Tiempo (inscripción anual)
Ahora, a la “industria” del seguro le encanta esto porque tiene la “apariencia” de un “mercado”. El verdadero problema se produce al final de la prestación de atención médica, con procesamiento de reclamaciones y facturación.
En el mundo del procesamiento de facturas / reclamos, el reclamo debe ser “adjudicado” en función de todos los criterios de clasificación que utilizamos para la cobertura de salud selectiva, y es realmente muy desordenado. También hay un número importante de reclamos que aún llegan por escrito, lo cual es otra pesadilla administrativa.
Todo esto se hace para apuntalar la idea de que SE PUEDE fabricar un mercado de “elección” basado en la necesidad de atención médica, pero esa es una batalla realmente interminable con la ciencia actuarial, eso no se puede ganar.
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Claro, hay atención médica de baja gravedad que puede entregarse en Walgreens, CVS o Atención Urgente local, pero NO es allí donde se encuentran los costos reales de la atención médica. Los costos reales de la atención médica están en …
- Enfermedades crónicas de por vida (Diabetes tipo 1 o enfermedad cardíaca, o cualquiera de las 1,000 enfermedades realmente desagradables)
- Cáncer
- Huesos envejecidos (articulaciones como caderas y rodillas)
- Obesidad (y las consecuencias indirectas)
El problema con el cuidado de la salud “real” (versus el tipo de baja agudeza) es que realmente no sabemos cuándo lo necesitaremos. No sabemos cuánto costará cuando lo necesitemos, y gastaremos todo el dinero que tenemos (incluido el dinero que no tenemos) para obtener la mayor “salud” que podamos.
Entonces, no hay un problema * real * en el procesamiento de reclamos médicos. Ese sistema ha evolucionado a través de los años y está funcionando tan eficientemente como se puede esperar (dadas las circunstancias).
El verdadero problema es la estructura subyacente del sistema, que se basa en la cobertura de salud “selectiva”. Esa es una falla sistémica, y una que pagamos caro a través de costos administrativos innecesariamente altos. No es que las compañías de seguros estén matando, tienen que luchar para obtener un margen de beneficio neto superior al 5%, es que sus costos comerciales (incluido el procesamiento de reclamos) para respaldar una cobertura de salud “selectiva” están literalmente horneados en el costo de cada prima. Solo vemos la prima, y hacemos la falsa suposición de que es la codicia de las compañías de seguros la que genera una ganancia imprevista. Sí, ganan dinero y ganan mucho dinero, pero si eliminas TODAS sus ganancias, no afectarías mucho nuestro gasto nacional en atención médica (ahora en $ 3,2 billones este año).
