Aquí hay algunas formas en que las compañías de seguros de salud controlan los costos. Primero intentan controlar cuánto cuesta tratar a sus miembros.
- Limite los costos que los médicos y hospitales pueden usar (HMO) o pague menos si sale de la red (PPO) y prenegoíe tarifas más bajas con médicos y hospitales en su red.
- Cargue los copagos por visita y / o cubra solo el 50/60/70/80% del costo para que no trate los servicios de atención médica como “gratuitos”.
- Limite los medicamentos recetados que están cubiertos en un formulario y cobra copagos más altos por medicamentos de marca o medicamentos más caros.
- Imponer límites anuales o de por vida a los beneficios pagados. Creo que los límites de por vida fueron eliminados por la ACA, pero los límites anuales todavía están permitidos (mis planes dentales y de visión definitivamente tienen límites anuales).
- Aliente a los miembros a practicar hábitos saludables (dejar de fumar, tener un peso saludable, hacer más ejercicio, etc.) y usar cuidados preventivos (vacunas contra la gripe, chequeos anuales, controlar la presión arterial, etc.) para reducir el uso de tratamientos más costosos más adelante.
- Haga que sea más difícil programar visitas. El VA fue atrapado haciendo esto directamente. Las compañías de seguro médico lo hacen de forma indirecta al limitar a los proveedores cubiertos (que se ocupan) o exigirle que obtenga una referencia de su PCP antes de ver a cualquier especialista.
- Trate de “pasar el dinero” a los demás para pagar. Si tiene dos planes de atención médica, intentan que su otro plan pague primero. Si sufrió un accidente automovilístico o laboral, tratan de obtener la compensación del trabajador o la póliza de seguro de automóvil para pagar el tratamiento.
En segundo lugar , intentan controlar quién se une a sus planes para obtener pacientes menos costosos o cobrarles más si es probable que consuman más servicios de atención médica. O inscriba grupos más grandes de personas para diseminar los riesgos / costos de los pacientes que se enferman en un grupo grande de personas que no están enfermas.
- Inscriba a grandes grupos de personas, incluida la mayoría de las personas más sanas y / o más jóvenes que tienden a consumir menos servicios de atención médica.
- Intente expulsar a los pacientes más caros de su plan, o no inscribirlos en primer lugar. Anteriormente, la forma más fácil era excluir a los pacientes mayores y más enfermos, aunque esto es menos común después de la aprobación de la ACA.
- Cobra más por inscripciones de planes individuales fuera de los planes patrocinados por el empleador, porque estadísticamente los que se registran individualmente tienden a consumir más servicios que aquellos que se unen en grupos grandes a través del plan de un empleador.
- A veces cobran un alto precio para disuadir a los pacientes más enfermos de inscribirse, o para obligar a los pacientes más enfermos a salir del plan, en lugar de cubrir realmente el costo de tratarlos.
- Negarse a cubrir las condiciones preexistentes por un año o para siempre. En algunos casos, los cubrirían de inmediato si pudiera demostrar que no tenía vacíos previos en la cobertura del seguro. Creo que esta práctica ahora está prohibida por la ACA.
