Estos son los pasos que seguiría si se encuentra en los EE. UU. Y su compañía de seguro de salud le negó su reclamo.
- Descubra por qué el reclamo fue denegado. ¿El proveedor estaba fuera de la red? ¿Fallaste en obtener una preautorización? ¿Considera la compañía de seguros que su tratamiento es médicamente innecesario o experimental? ¿El reclamo fue presentado incorrectamente?
- Si aún cree que el reclamo debería haber sido cubierto, presente una apelación. Imprima y resalte las secciones relevantes de su contrato de seguro, y envíelo por correo a la compañía de seguros junto con el formulario de apelaciones y la documentación de respaldo de que el contrato está de su lado.
Ejemplo: supongamos que fue a la sala de emergencias y que fue atendido por un médico fuera de la red. La compañía de seguros puede inicialmente negarse a pagar la factura fuera de la red. Sin embargo, su contrato de seguro establece que cubrirá los cargos “razonables y habituales” por los servicios fuera de la red en caso de una emergencia . Y habrá una definición muy técnica de lo que constituye una “emergencia”. Recopile documentos que respalden que de hecho experimentaste una emergencia de acuerdo con esa definición (p. Ej. Solicita una copia de las notas de tratamiento del Dr., donde nota tus síntomas de presentación), y envíe todo eso junto con su apelación.
- Si la compañía de seguros niega su apelación, el siguiente paso sería presentar una queja ante el comisionado de seguros de su estado. La comisión de seguros le pedirá a su compañía de seguros que justifique por qué no pagaron el reclamo. La mayoría de las compañías de seguros odian tratar con la comisión de seguros, y pueden decidir pagar el reclamo en ese momento solo para salir de esa interacción.
- Si 1-3 parece abrumador hacerlo por su cuenta, puede tratar de comunicarse con un grupo de defensa de pacientes en busca de ayuda. Los grupos de defensa del paciente pueden ser particularmente útiles si hay un desacuerdo sobre la necesidad médica de un tratamiento, o si un tratamiento en particular es experimental o no.
Por desgracia, con el seguro de salud en particular, las compañías de seguros a menudo tienen “razón” para negar un reclamo que cualquier persona razonable piensa que se debe pagar. Ejemplos comunes:
- Le hicieron una cirugía en un hospital dentro de la red con un cirujano dentro de la red, pero el anestesiólogo, el radiólogo o el patólogo estaban fuera de la red. Mala suerte.
- Su médico considera que necesita un medicamento que no está en el formulario, pero la compañía de seguros insiste en que intente TODOS los 13 medicamentos del formulario con indicaciones similares antes de siquiera considerar una excepción.
- Su compañía de seguros acepta pagar una factura fuera de la red, pero dicen que el cargo permitido por el servicio fue de $ 1,200 cuando el médico le envió una factura de $ 5,000. Ahora el médico quiere $ 3,800 de usted. La compañía de seguros no necesita pagar facturas que excedan los cargos “habituales y razonables”, y el médico puede tomar medidas contra usted para cobrar la diferencia. Mala suerte otra vez.
- Usted fue a su centro de atención urgente local, que debería haber estado cubierto por el beneficio de “atención urgente” de su póliza de seguro. Pero el centro de atención de urgencia termina facturando por una visita regular a la oficina y su compañía de seguros rechazó el reclamo como fuera de la red. Tienen razón, el proyecto de ley es tuyo para pagar.