¿Por qué las compañías de seguros médicos no clasifican a todos en un grupo grande para calcular las primas?

Este sería un modelo de pagador único, efectivamente. Si nuestro país estuvo de acuerdo en que queríamos esto, teóricamente podrían hacerlo. Sin embargo, no tenemos consenso político de que esto sea deseable.

Dicho sea de paso, un modelo de este tipo reduciría significativamente el número de operadores, ya que, para que funcione, necesitaría que todos estén inscritos en la misma empresa para evitar una selección adversa.

Si todavía quisiéramos una competencia limitada, por ejemplo, entre 2 o 3 operadores, requeriríamos consistencia en términos de ofertas de planes, datos demográficos, ciclos de inscripción, etc. similar a cómo funcionan las ofertas de Suplementos de Medicare.

A diferencia del seguro de vida, el proceso de emisión o aceptación de la póliza de seguro médico difiere mucho.

En una póliza de seguro de vida, en su mayoría se toman su edad y dob, solo más allá de un determinado umbral se le exige que se someta a un examen médico.

En un seguro médico, probablemente todo el mundo pasa por un examen médico. En segundo lugar, la lista de hospitales de la red se clasifica como tier-1, tier-2, tier-3 state & city wise. Las tarifas que cobran estos hospitales por prestar sus servicios también son diferentes. Una vez más, hay un problema de que los hospitales utilicen una instalación sin dinero en efectivo dependiendo de sus vínculos con el proveedor de seguros.

A diferencia del proceso de liquidación de siniestros en los casos de seguro de vida, el seguro médico hace un gran escrutinio y sigue un proceso de autorización paso a paso para cualquier reclamación que se presente.

El alcance de estos reclamos, la demografía involucrada y el área de servicio, son todos de proporciones magníficas que restringen su efectividad si se manejan a través de “UNO” grupo.

La segregación asegura una mejor entrega.

Las empresas podrían calificar a todos en un grupo y cobrar a cada persona la misma tasa exacta. Esto se llama calificación de la comunidad (CR). Sin embargo, hay algunos problemas potenciales con este enfoque:

(1) CR cobra a todos la misma tasa, por lo que las personas más jóvenes terminan subsidiando a las personas mayores. Esto todavía puede funcionar, pero solo si tiene un mandato individual. De lo contrario, las personas más jóvenes abandonarán el grupo, lo que dará lugar a que las tasas aumenten, ya que el grupo ahora tiene una morbilidad promedio más alta. Por lo tanto, podría suceder repetidamente: en el extremo esto se llama espiral de muerte.

(2) Algunas personas percibirán que la RC es injusta. En casi cualquier otro tipo de seguro (vida, propiedad, etc.), el tamaño de la prima se basa en cierta medida en el nivel de riesgo del asegurado. Por ejemplo, los malos conductores pagan tasas más altas que los buenos conductores.

La calificación del grupo se realiza para el “seguro grupal”, por lo que el seguro de salud adquirido por los empleadores es calificado por el grupo en lugar de individualmente, por lo que se produce una calificación grupal. El seguro grupal suele estar fuertemente subsidiado por el empleador, por lo que no tiene el problema de que las personas elijan no participar. Sin embargo, si la participación es baja, la aseguradora generalmente tiene derecho a ajustar las tarifas.