La autorización previa está destinada a ahorrar dinero para las aseguradoras, pero muchos otros argumentan que el sistema está roto o que la reforma debe llevarse a cabo.
Previa autorización. Dos palabras que les cuestan a los médicos y enfermeras horas de su día, vuelven locos a los médicos y las enfermeras, les ahorran dinero a los proveedores de seguros e influyen en los medicamentos que toma.
Autorización previa para medicamentos : ahorra dinero para las aseguradoras
La autorización previa requiere que su médico obtenga la aprobación de su proveedor de seguros antes de que pueda recetarle ciertos medicamentos. Como medida de ahorro de costos, la autorización previa de medicamentos puede ser efectiva. Se usa en casos donde un médico prescribe un medicamento más caro cuando existe una alternativa más barata. Dado que los médicos generalmente no están tan preocupados por los costos, los proveedores de seguros intervienen para asegurarse de que se estén utilizando las medidas más rentables.
Por ejemplo, su médico podría recetarle un antidepresivo que con más frecuencia le recetará para su circunstancia particular. Después de completar un formulario de autorización previa y enviarlo a su proveedor, su aseguradora podría recomendarle a su médico que le recete la versión genérica del medicamento, que es la mitad del precio del medicamento original que le recetaron.
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La autorización previa puede costar tiempo y dinero
Un estudio de 2009 encontró que las interacciones con los planes de salud cuestan alrededor de 20 horas por semana para una práctica médica estándar. Estas interacciones incluyen el tiempo dedicado a tareas administrativas, como completar formularios de autorización previa y comunicarse con las aseguradoras con respecto a los detalles de sus formularios.
Los proveedores pasan una gran parte de su tiempo lidiando con planes de salud:
- Los médicos, en promedio, pasan alrededor de una hora por semana;
- El personal administrativo gasta alrededor de seis horas por semana en el tema; y
- Las enfermeras pasan tanto como trece horas.
Esas horas son importantes, especialmente teniendo en cuenta los costos ya elevados de recibir atención médica. En el mismo estudio de Asuntos de salud, las horas dedicadas a tareas relacionadas con la autorización previa (que interactúan principalmente con planes de salud) equivalen a una pérdida de $ 68,274 por médico cada año. Esto significa que cada médico en los EE. UU., En promedio, desperdicia casi $ 70,000 de su tiempo cada año en papeleos y llamadas telefónicas en lugar de usar ese tiempo para tratar a los pacientes. En total, se estima que este desperdicio total es de al menos $ 23 mil millones (y hasta $ 31 mil millones) cada año.
Las aseguradoras y los PBM argumentan que la autorización previa protege a los pacientes
Los Administradores de Beneficios Farmacéuticos (PBM) argumentan que la autorización previa para medicamentos no solo ahorra dinero, sino que también protege a los pacientes. Un administrador de beneficios de farmacia sirve como intermediario entre las farmacias y las compañías de seguros de salud. Principalmente, su trabajo es administrar la elegibilidad para ciertos medicamentos recetados, negociar tarifas entre las aseguradoras y las farmacias, y minimizar los costos para las aseguradoras.
“La autorización previa se puede utilizar para medicamentos que tienen un alto potencial de uso indebido o inapropiado”, según la Academia para Farmacias de Atención Administrada.
Esto se puede ver mejor en el contexto de la epidemia de opiáceos. El año pasado, compañías de seguros de salud como Cigna, Aetna y Blue Cross Blue Shield declararon que utilizarían autorización previa para frenar las recetas de analgésicos como la oxicodona, la hidrocodona y la morfina, que aumentan la adicción a los opiáceos.
No todos están de acuerdo con la idea de que las compañías de seguros usan autorización previa para proteger a los pacientes. Algunos médicos afirman que la afirmación de que la práctica está destinada a proteger a los pacientes es simplemente un intento de “ahorrar dinero”.
“No lo creo. No es un ápice “, dice la Dra. Danielle Ofri, médica del Hospital Bellevue y profesora asociada de medicina en NYU. “Es todo sobre el dinero.”
Terapia escalonada, límites de cantidad y sus consecuencias imprevistas
La terapia escalonada y los límites de cantidad son dos tácticas que a menudo se usan con autorización previa que pueden tener sentido en el papel pero que pueden tener consecuencias imprevistas. La terapia escalonada es la práctica de utilizar el medicamento más asequible para empezar y solo el uso de opciones más costosas si las opciones más baratas resultan ineficaces. Aunque bien intencionado, la práctica se puede aplicar con una frecuencia demasiado alta. El ex representante Mike Ferguson de Nueva Jersey escribe en The Hill:
“Las compañías de seguros están aplicando la terapia escalonada y los niveles de especialidad ampliamente, y al hacerlo, restringen la discreción de los médicos e interfieren con la práctica de la medicina”.
Las aseguradoras también establecerán límites de cantidad en ciertos medicamentos que se alinean con los estándares aprobados por la Administración Federal de Medicamentos (FDA). Esto evita que los médicos prescriban niveles tóxicos de ciertos medicamentos; sin embargo, esta práctica también tiene el potencial de ser mal utilizada. Los estándares de la FDA no son perfectos y llevan años de costosas investigaciones para cambiar, por lo que los médicos a menudo aplican sus propios estándares en función de su gran experiencia y datos más recientes. Como explica el Dr. Ofri:
“En la práctica clínica, a menudo utilizamos dosis más altas que el ‘estándar’. Sospecho que se basa principalmente en la experiencia clínica, pero siempre hay [conjuntos] de datos más nuevos “.
El Dr. Ofri sí ofrece una solución potencial para este problema: “Deje que los MD citen una referencia que respalde el uso de un medicamento más allá del estándar de la FDA”.
El proceso de autorización previa puede ser engorroso
La principal queja sobre la autorización previa de medicamentos entre los profesionales médicos es que todo el proceso es demasiado complejo. Por lo general, todo el proceso funciona así:
- Su médico le receta un medicamento;
- Lleva esa receta a su farmacia local;
- Si su receta necesita autorización previa o una excepción al formulario, su farmacéutico le informará;
- Si / cuando su receta necesita certificación, se pondrán en contacto con su médico / proveedor médico;
- Su médico completa los formularios y los envía a su aseguradora o a un administrador de beneficios de farmacia; y
- A partir de ahí, es una cuestión de aprobación o denegación basada en la información provista en esos formularios.
Dentro de un par de días, debe saber si la receta ha sido aprobada. Si se aprueba, aún podría ser necesario volver a autorizarlo en el futuro. Si se rechaza, tiene la opción de presentar una apelación.
“Todo el proceso es tan arduo. Termina logrando el objetivo de los proveedores de limitar la prescripción porque es tan difícil de hacer “, dice el Dr. Ofri. “Es más un dolor de cabeza que cualquier otra cosa”.
La autorización previa electrónica facilita el proceso
Afortunadamente, las aseguradoras están haciendo un esfuerzo activo para simplificar el proceso de autorización previa a través de la digitalización. La autorización previa electrónica (ePA, por sus siglas en inglés) elimina la necesidad de que los médicos, enfermeras y personal administrativo descarguen los formularios para enviarlos a los PBM; en cambio, todo el proceso se realiza rápidamente en línea. (Aunque, ePA todavía requiere un poco de esfuerzo en nombre del personal médico).
“Todavía requieren que haga otra cuenta y que cree un nuevo nombre de usuario y contraseña”, dice el Dr. Ofri.
Express Scripts, el PBM más grande de los EE. UU., Le dice a Búsqueda, Comparación de planes de seguro médico y Planes de atención médica que el trabajo que realizan con la autorización previa electrónica puede ahorrar hasta 416 horas por año.
