Hoy tenemos un sistema de Bismarck o multipagador que incluye tanto algunos aspectos de un solo pagador (Medicare, TRICARE, Medicaid) para ciertos grupos y la industria de seguros de salud con fines de lucro que está compuesta por varias compañías que cotizan en bolsa y cuyo modelo comercial depende en la venta de pólizas de seguros a personas y, lo que es más importante, a clientes corporativos que ofrecen seguros de salud como un beneficio para empleados.
Cualquier negocio existe con dos propósitos en mente: hacer / aumentar un beneficio y aumentar el valor para el accionista (asumiendo una estructura corporativa). El pagador único haría redundantes a las compañías de seguros con fines de lucro y las eliminaría del negocio. Entonces, sí, es lógico pensar que toda la industria del seguro de salud luchará contra el pago único.
Solo como un aparte … mirando las otras respuestas a esta y otras preguntas similares, parece que la gente tiene la impresión de que Medicare es el tiempo / costo más difícil para los proveedores y que si no fuera por Medicare, sus prácticas de facturación se verían simplificadas. Lo mismo ocurre con los ingresos: es solo Medicare el que reduce los honorarios pagados a los proveedores.
Noticias flash-No es cierto!
Sí, Medicare es responsable de la gran mayoría de los códigos de diagnóstico en uso, pero adivinen qué, las compañías de seguros con fines de lucro exigen su uso también. Necesitan los códigos para comprender lo que se considera factura y si ese procedimiento es o no un beneficio cubierto.
Sí, Medicare (y TRICARE, ya que se basa en la misma ley) determina las tasas que pagará por los códigos de diagnóstico y procedimientos específicos que varían según la región del país en el que se encuentre, pero adivine qué es lo que hace cada organización con fines de lucro. compañía de seguros. Una vez más, una empresa está ahí para obtener ganancias y aumentar el valor para los accionistas, y hay dos formas de hacerlo: aumentar los ingresos (primas) y disminuir los gastos (gastos generales y dólares pagados en reclamaciones). Los proveedores que están “dentro de la red” llegan al firmar un contrato con una o más compañías de seguros que acuerdan aceptar sus tarifas de reembolso para procedimientos / códigos de diagnóstico cubiertos. Entonces el proveedor puede “cobrar” decir $ 100 por una visita al consultorio (solo como un ejemplo), pero la compañía de seguros “X” solo puede reembolsar $ 75. Otras compañías de seguros reembolsan un poco menos o un poco más.
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Por lo tanto, pensar que si Medicare se fue, los proveedores podrían despedir a todo su personal de facturación y codificación médica (o proveedores) y que luego les pagarían el 100% de su tarifa por cada servicio simplemente no es el caso. Todavía existe el ejército de compañías de seguros con fines de lucro con toda su autoridad, a diferencia de Medicare, su necesidad de obtener ganancias.
